서브비주얼

심리상담

트라우마 전문 심리치료

트라우마(Trauma)가 될 수 있는 경험

다음과 같은 극단적인 스트레스 사건을 본인이 직접 경험 또는 목격하거나, 가까운 사람이 이러한 사건을 경험했었다는 사실을 알게 되었을 때, 그리고 직무 수행과정에서 이러한 자극에 노출되어 정신적인 충격을 받게 되었을 때, 해당 개인에게는 트라우마(Trauma)가 될 수 있습니다.

성폭력
(성추행, 성폭력, 사이버상에서의 관련 위협 경험 등)

사고나 신체 부상
(예: 교통사고, 추락, 동물공격, 익사·질식 위기, 산업재해, 화재, 음독, 수술 등)

범죄 피해

테러

재난

생명에 위협을 주는 심각한 질병

신체적인 공격 경험 또는 해당 사건의 목격

가까운 사람의 갑작스러운 사망

난민 경험

성매매 피해

전쟁

감금·인질·고문 경험

정서적·신체적인 학대·방임

아동기 학대

가정폭력

학교폭력과 따돌림

그 외에 해당 개인에게 극단적인 스트레스를 주는 사건

트라우마(Trauma) 관련 심리적인 증상들

트라우마(Trauma) 경험이 원인이 되어, 해당 개인이 한달 이상의 기간에 걸쳐 사건에 대한 침습적인 사고·기억·감정으로 인해서 심리적인 고통을 경험하고, 이러한 고통을 유발시킬 수 있는 자극들에 대해서 지속적으로 회피하며, 사건과 관련하여 신념체계의 변화와 부정적인 정서가 유지되면서, 신체과각성이 동반됨에 따라 기능수준의 저하를 보이게 될 때, DSM-5(APA, 2013)에서는외상 후 스트레스 장애(PTSD: Post Traumatic Stress Disorder)를 고려할 수 있다고 봅니다.

이러한 트라우마(Trauma) 경험들에 대한 기억들이 정리되지 않고 조각난 채 엉키고 섞여 머릿속에 들어있게 될 때에는, 이것들이 정리되어 개인의 인생이야기와 정체성이 통합될 때까지,외상 후 스트레스 증상은 지속됩니다.

만일, 사람에 의해서 장기간 지속된 트라우마(Trauma)의 경우에는 정서조절의 어려움, 타인 불신, 자신에 대한 부정적인 지각, 이유 없이 몸의 특정부위가 아픈 것과 같은 신체화, 일시적인기억상실이나 멍해지는 것과 같은 해리 증상 등을 보이기도 하는데, 이는 복합 외상 후 증후군 또는 복합 외상 후 스트레스 장애(Complex PTSD)라고 부릅니다.

트라우마(Trauma) 심리치료

PTSD는 주로 노출치료에 기반한 심리치료들이 효과가 있는 것으로 알려져 있는데, 노출치료는 트라우마(Trauma)로 형성된 공포 기억의 둔감화를 목표로 하여, ‘트라우마 기억의 재처리와 통합’을 유도시킴으로써, PTSD 증상의 완화효과를 기대할 수 있습니다.

다만, 일부 사람들은 PTSD 이외에도, 다양한 심리적인 증상들을 공병으로 지니면서, 만성화된 문제들과 일상의 기능수준이 저하되어 있는 경우가 대부분이기 때문에, 치료 초기에 노출치료를 그대로 적용시킬 수는 없습니다.

또한, 노출치료를 실시하게 될 때, 해당 개인에게는 트라우마(Trauma) 기억의 회상에 따른 정서적인 고통이 수반되기 때문에, 정서조절 능력과 일상의 문제들을 관리할 수 있는 능력 즉, 안정화 능력이 선행되어야 합니다.

특히, 해당 개인이 반복적이고 장기화 된 대인간의 트라우마(Trauma) 경험으로 인해서 심리적 후유증을 보이게 될 때에는, 트라우마(Trauma)의 기억처리에 앞서서, 안정화에 초점을 둔 개입을선행하는 단계적 치료(Phase-Based Treatment Approach)가 권고됩니다. (Cloitre, Courtois, Charuvastra, Carapezza, Stolbach, & Green, 2011; Cloitre, Stovall-McClough, Nooner, Zorbas, Cherry, Jackson, Gan, & Petkova, 2010; Herman, 1992)

안정화 단계(Stabilization Phase)는 1단계(Phase. 1) 치료로써, 트라우마(Trauma)의 기억을 처리하기에 앞서서, 내담자의 현재 문제에 초점을 두고, 정서조절 훈련이나 대인관계 기술 훈련, 그리고 증상이나 증상과 관련된 촉발단서들로부터 안전하게 대처할 수 있는 능력을 키우는 것을 목표로 합니다.

기억처리 단계는 2단계(Phase. 2) 치료로써, 외상 후 스트레스 증상을 완화시키는데 효과가 있다고 알려진 심리치료이며, 지속적 노출치료, EMDR, 인지처리치료, 신체감각기반치료(Somatic Experiencing, Sensorymotor Psychotherapy) 등이 포함됩니다.

주요 국제 트라우마 연구 학회(ISTSS: International Society for Traumatic Stress Studies)에서 발표한 복합 트라우마 TF(Complex Trauma Task Force)에 의하면, 개인이 만성적인 대인간의 트라우마(Trauma) 경험으로 인해서 심리적 증상들(복합 PTSD)을 보일 경우, 일반적으로 1단계의 안정화 개입은 최소 6개월 정도의 기간이, 2단계의 트라우마(Trauma) 기억처리 단계는 최소 3개월 ~ 6개월 정도의 기간이 필요할 수 있음을 제안하고 있습니다. (Cloitre, Courtois, Ford, Green, Alexander, Briere, Herman, Lanius, Stolbach, Spinazzola, Van der Kolk, & Van der Hart, 2012)

근거기반 트라우마 심리치료

미국심리학회의 Task Force Team(American Psychological Association, 2006)에서는 확실한 경험적인 연구 결과들로 지지되는 근거기반 심리치료(Evidence-Based Psychotherapy)들을 강조하고 있으며, 미국심리학회 분과 12(Society of Clinical Psychology)에서는 심리적인 장애에 따른 주요 심리치료의 효과성에 관련된 정보들을 명시하고 있습니다.

이에 따르면, PTSD를 효과적으로 다루는 근거기반 트라우마 심리치료들은 다음과 같습니다.

인지처리치료 (CPT: Cognitive Processing Therapy)

안구운동 둔감화 및 재처리치료 (EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

지속적 노출치료 (PE: Prolonged Exposure)

현재중심치료 (PFT: Present-Focused Therapy)

안전기반치료 (SS: Seeking Safety)

인지처리치료 (CPT: Cognitive Processing Therapy)

Resick과 Schnicke(1994)의 인지처리치료(CPT: Cognitive Processing Therapy)는 2단계를 중점적으로 개입하는 치료로써, 성폭력을 비롯한 다양한 트라우마(Trauma) 경험들로 인하여 PTSD와 우울증을 공병으로 지닌 사람들을 돕는데 효과적인 치료로 알려져 있습니다.

하지만, 자해나 자살 시도, 물질사용문제가 있는 경우에는 제외하도록 권고하고 있습니다. (Chard, 2005; Macdonald, Monson, Doron-Lamarca, Resick, & Palfai, 2011; Monson, Schnurr,Resick, Friedman, Young-Xu, & Stevens, 2006; Monson, Macdonald, Vorstenbosch, Shnaider, Goldstein, Ferrier-Auerbach, & Mocciola, 2012; Resick. Galovski, Uhlmansiek,Scher, Clum, & Young-Xu, 2008)

CPT의 정보처리이론(Information Processing Theory)에 의하면, 트라우마 관련 정보들이 기존에 개인이 지니고 있던 도식(Schema)과 충돌할 때, 정보를 적절하게 처리하지 못하고 자신을 비난하는 방식으로 정보를 처리하거나(Assimilation, 예: 내가 뭔가 잘못했기 때문에 그 일을 경험한 것이다.), 기존의 신념을 완전히 바꾸는 방식으로(Accommodation, 예: 나는 잘못한 것이 없는데 이런 일을 경험한 것을 보니 세상은 위험하다.) 처리하는 경우, PTSD 증상으로 이어진다고 보고 있습니다.

따라서 CPT에서는 성폭력 생존자들의 트라우마(Trauma) 경험에 대한 적절한 정보처리와 통합을 위하여 트라우마 경험 이전의 신념과 사건에 대한 반응이 상호 어떠한 영향을 주고 받게 하였는지를 분석하고, 트라우마 관련 의미(자신과 타인에 대한 안전·신뢰·힘·능력·자존감·친밀감)를 재구성하는 인지재구성 작업을 핵심적으로 다룹니다.

안구운동 둔감화 및 재처리치료 (EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

Shapiro(1995)의 안구운동 둔감화 및 재처리치료(EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing)는 2단계를 중점적으로 다루는 치료로써, PTSD를 보이는(특히, 침습 증상) 다양한 트라우마 생존자들의 증상 완화에 효과적인 치료로 알려져 있으며, 현재 극단적인 심리적 증상을 지니고 있거나, 사회적인 지지가 없는 사람들은 치료에서 제외하고 있습니다. (Boudewyns, Stwertka, Hyer, Albrecht, & Sperr, 1993; Devilly & Spence, 1999; Jensen, 1994; Rothbaum, 1997; Wilson, Becker, & Tinker, 1995)

EMDR의 적응적 정보처리 모델(Adaptive Information Processing Model)에 의하면, PTSD와 관련된 트라우마(Trauma) 기억은, 사건 당시에 개인이 경험했었던 생각·감정·지각의 정보가상태-의존(State-Dependent)의 형태로써 다른 기억망들과 분리된 상태로 저장되어 있기 때문에, 트라우마(Trauma)를 상기시키는 상황에서 쉽게 촉발되는 것으로 설명하고 있습니다.

따라서 분절적으로 저장되어 있는 기억들이 다른 기억망들과 연결되어 통합되도록 하기 위해서, 트라우마(Trauma)와 관련된 모든 지각 정보들(예: 심상·인지·정서·신체 감각)에 주의를 기울이고 머물도록 하면서, 양측자극(Bilateral Stimulation)을 주는 개입을 적용합니다.

최근의 연구에서는, 양측 안구 자극의 중요성 보다는 양측 뇌의 자극이 기억의 통합에 보다 도움이 된다는 입장을 취하고 있으며, 특히, 트라우마(Trauma) 기억을 회상할 때 안구운동을 비롯한 그 외의 다양한 형태로 제시되는 양측 자극이 생생함이나 부정적인 정서적 반응을 낮추는 것으로 경험적인 결과들을 통하여 확인되었습니다. (Engelhard, van Uijen, & van den Hout, 2010; Gunter & Bodner, 2008; Kemps & Tiggemann, 2007; Kemps & Tiggemann, 2007)

지속적 노출치료 (PE: Prolonged Exposure)

Foa, Hearst, Dancu, Hembree와 Jaycox(1994)의 지속적 노출치료(PE: Prolonged Exposure)는 2단계를 중점적으로 다루는 치료로써, 만성 PTSD에 해당하는 사람들 중에서,극단적인 심리적 증상을 지닌 경우(예: 자살이나 타해에 대한 위협, 심각한 자기파괴행동, 중독 문제, 현재 정신병 증상을 지님, 현재 진행 중인 트라우마가 있음 등)를 제외하고, 구조화 된 단기치료를통하여, 효과적으로 PTSD증상을 완화시키는 것으로 잘 알려져 있습니다. (Bryant, Moulds, Guthrie, Dang, Mastrodomenico, Nixon, Felmingham, Hopwood, & Creamer, 2008; Foa, Hembree, Cahill, Rauch, Riggs, Feeny, & Yadin, 2005; Foa, Dancu, Hembree, Jaycox, Meadows, & Street, 1999; Nacasch, Foa, Huppert, Tzur, Fostick, Dinstein, Polliack, Zohar, 2011; Resick, Nishith, Weaver, Astin, & Feuer, 2002; Taylor, Thordarson, Maxfield, Fedoroff, Lovell, Ogrodniczuk, 2003)

PE는 감정처리이론(Emotional Processing Theory)에 기반한 치료로써, 감정처리이론에 의하면, 트라우마와 관련된 정보들은 정신적인 공포 구조를 만들게 되기 때문에, 실질적인 위험이 없는 내적·외적 단서들에게도 공포를 느끼는 방식의 반응을 보이지만, 지속되는 회피로 인하여 새로운 정보의 통합과 학습이 안 되는 것이 PTSD를 유지하는 기제라고 봅니다.

따라서 PE에서는 불안과 긴장을 완화시키기 위한 실제상황노출과 상상노출을 통하여 공포 반응을 점차적으로 둔감화시키며, 공포 구조에 변화를 유도하고자 합니다.

현재중심치료 (PFT: Present-Focused Therapy)

Classen, Butler와 Spiegel(2001)의 현재중심치료(PFT: Present-Focused Therapy)는 1단계에 해당하는 치료로써, 아동기에 반복적인 성학대 경험이 있는 성인 여성들 중에서 신뢰할 수 있고 친밀한 관계 형성이 어려우면서, 성 관련 위험 행동을 보이는 사람들을 위한 효과적인 심리치료입니다.

다만, 정신병, 최근의 자살사고, 언어적 또는 행동적으로 위협적인 모습, 물질남용문제를 보이는 경우에는 치료에서 제외하고 있습니다. (Classen, Cavanaugh, Kaupp, Aggarwal, Palesh, Koopman, Kraemer, & Spiegel, 2011; McDonagh, McHugo, Sengupta, Demment, Schnurr, Friedman, Ford, Mueser, Fournier, & Descamps, 2005; Schnurr, Friedman, Foy, Shea, Hsieh, Lavori, Glynn, Watenberg, & Bernardy, 2003)

PFT에 의하면, 과거의 성학대 경험이 타인에 대한 신뢰감과 안정감을 손상시켜서, 병리적인 대인관계 신념을 만들게 되고, 이에 더하여 자신에 대한 부정적인 의미들이 내면화 되어, 부정적인자기신념을 형성하게 되는 것이, 트라우마(Trauma)와 관련된 증상의 주요 심리적 기제라고 봅니다.

치료에서는 현재의 일상에서 트라우마(Trauma)로 인한 역기능적인 행동 패턴(예: 다시 성학대의 희생자가 됨, 성적으로 위험한 행동을 보임, 물질남용문제)을 규명하고, 자신과 타인에 대한 신념을재구성하여, 친밀하고 신뢰할 수 있는 대인관계를 맺을 수 있도록 개입합니다.

안전기반치료 (SS: Seeking Safety)

Najavits(2002)의 안전기반치료(SS: Seeking Safety)는 1단계에 해당하는 치료로써, PTSD와 물질사용문제를 공병으로 보이는 사람들을 돕는데 효과적인 치료라고 알려져 있으며, 다양한 생존자 집단들에게 개인상담 또는 집단상담의 형태로 적용되어, 그 치료적 효과가 검증되었습니다. (Hien, Cohen, Litt, Miele, & Capstick, 2004; Morrissey, Jackson, Ellis, Amaro, Brown, & Najavits, 2005; Najavits, Gallop, & Weiss, 2006; Zlotnick, Johnson, & Najavits, 2009)

SS에서는 인지행동치료적 접근을 취하는 통합적 모델(Integrated Model)에 근거하여, 현재의 심리적인 증상들이 트라우마와 관련될 수 있다는 인식의 부족과, 압도적인 충동과 정서를 조절하기 위한 안전한 대처기술의 부족이, 현재의 트라우마(Trauma)와 관련된 심리적인 증상들을 유지시키는 기제라고 봅니다.

따라서 SS에서는, PTSD와 약물사용문제를 가지고 있는 사람들이 보이고 있는 물질사용문제와 위험한 관계 및 극단적인 심리적 증상들(예: 자살충동이나 해리 증상), 그리고 파괴적인 행동들로부터 자신의 신체적·심리적인 안전을 확보하게 하는데 도움을 주는, 안전한 대처기술 훈련을 핵심적으로 다루게 됩니다.

변증법적 행동치료 (DBT: Dialectical Behavior Therapy)

Linehan(1993)의 변증법적 행동치료(DBT: Dialectical Behavior Therapy)는 1단계에 해당될 수 있는 치료로써, 정서조절의 어려움에 따른 극단적인 감정의 표현으로써 자기-파괴적 행동(Self-Destructive Behaviors)과 심각한 자해 행동이나 자살 충동을 보이는 사람들을 돕기 위하여 개발된 치료로, 주로 경계선 성격장애(BPD: Borderline Personality Disorder)에 효과적인 치료로 알려져 있습니다.

복합 트라우마의 경험으로 인한 심리적인 후유증은, 경계선 성격장애와 임상적으로도 구분되는 특성을 지니고 있으며(Cloitre, Garvert, Weiss, Carlson, & Bryant, 2014), 비록, DBT가 트라우마에 초점화 된 치료는 아니지만, 극단적인 스트레스나 복합 트라우마의 경험이 있는 사람들을 대상으로는, 그 치료적 효과가 검증되었습니다.

DBT에서는 생리사회적 이론을 가정하는데, 이에 의하면, 생물학적 취약성(예: 정서 자극에 대해 높은 선천적·후천적인 민감성, 높은 강도의 정서적인 반응의 지속, 감정 진정에 오랜 시간이 소요되는 것 등)을 지닌 사람들은, 자신들의 성격특성을 타당화해주지 못하는 환경과의 상호작용 속에서, 정서조절 곤란에 따른 문제들을 지속적으로 경험하게 된다고 봅니다.

따라서 DBT에서는 집단치료 또는 개인치료의 형태로써, 정서조절과 대인관계 효율성과 같은 기술 훈련을 주로 다루게 됩니다.

STAIR (Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation)

STAIR란 'Skills Training in Affective and Interpersonal Regulation'의 약자로써, Cloitre, Cohen, & Koenen (2006)이, 트라우마 생존자들의 심리치료를 돕기 위하여 개발한 프로그램을 의미합니다.

STAIR 프로그램은 아동기의 트라우마(Trauma) 생존자들을 비롯하여, 다양한 형태의 트라우마(Trauma)를 경험한 생존자들을 대상으로, 그 치료적 효과성이 과학적으로 검증된 심리치료 프로그램입니다.

STAIR 프로그램은 아동기의 트라우마(Trauma) 경험으로 인하여, 부족해진 정서조절 기술이나 대인관계 기술을 학습할 수 있는 기회를 제공하는데 초점을 두고 있는데, 해당 프로그램은 정서조절과 대인관계와 관련된 개인의 자원을 강화시키는 '자원강화모델'을 근간으로 구성되어 있습니다.

STAIR 프로그램은 정서조절 기술대인관계 기술을 익힐 수 있도록 초점화 되어 있으며, 개인의 자원을 강화시킬 수 있도록, 단계적으로 구성되어 있습니다.

외상 후 스트레스 증상을 완화시키기 위한, 트라우마(Trauma)의 기억을 처리하는 심리치료에 들어가기에 앞서서, 정서조절이나 대인관계 자원이 강화되면, 심리치료 효과가 더욱 우수하다는 것이 여러 연구들을 통해 확인되었습니다.

STAIR 주제
SE (Somatic Experiencing)

SE는 Levine(Ph.D) 박사에 의해 소개된 트라우마 전문 심리치료로써, 신체가 기억하고 있는 트라우마(Trauma)의 기억을 안전하게 해결하고 회복시키는데 있어, 유용한 심리치료 중 하나로 언급되고 있습니다.

트라우마(Trauma)의 기억은, 의식선상에서 떠올리면서 언어로 설명할 수 있는 형태의 기억(외현 기억)으로도 저장되지만, 신경계 수준에 영향을 미치는 방식의 기억(암묵 기억)의 형태로도 동시에 저장되기 때문에, 현재시점에 영향을 미칠 수 있습니다.

사건 자체가 외상 후 스트레스를 유발시키는 것은 아니지만, 해당 개인이 해당 사건을 경험했었던 그 당시에 얼어붙어 있었던 반응을 보였으면서, 현재시점에서 자신을 보호하고 방어하기 위한 에너지들을 충분히 사용하지 못하게 되면, 이후 신경계가 조절되지 않고 불균형 상태가 되게 되는데, 이것이 바로 외상 후 스트레스라고 SE는 설명합니다.

따라서 SE에서는, 해당 개인이 지닌 자율신경계의 균형상태를 되찾을 수 있도록 하는데 있어, 도움을 주는 유용한 심리치료의 원리를 소개합니다.

이를 위하여 SE에서는, 내담자의 탄력성 범위 내에서 신체적인 감각의 느낌을 자각하게 하고, 이미지와 운동 패턴을 추적할 뿐만 아니라, 해당 사건에 따른 강렬한 신체감각이나 정서들을 충분히 견딜 수 있도록 하는 안정감을 키워가도록 하면서, 내담자가 교감신경과 부교감신경의 안정적인 상호작용을 회복할 수 있도록 하는데 있어, 도움을 줍니다.